O atendimento às pessoas com úlceras venosas é sempre um desafio na prática clínica, seja pela necessidade de mudança de comportamento por parte da pessoa com ferida ou por demora no acesso a serviços especializados, como os ambulatórios de Estomaterapia ou de feridas complexas.
A incompetência valvular, a distensão venosa, a fraqueza muscular e a diminuição da amplitude do tornozelo podem levar à insuficiência venosa que hoje já afeta aproximadamente 5% da população mundial.
Quando surgem as úlceras nos membros com insuficiência, estas apresentam defeitos crônicos na pele que persistem por mais de 4 semanas, devido a hipertensão e/ou estase venosa geralmente acompanhadas de intensa reação inflamatória (celulite). Este quadro é comum na admissão e acomete mais de 70% das pessoas com ulcerações de membros inferiores. A dor associada à incapacidade de realizar atividades diárias, o estigma social por conta da aparência e a presença do odor diminuem a qualidade de vida. O alto custo do tratamento, a necessidade de afastamento do trabalho e as internações geram custo elevado para o sistema de saúde.
No serviço especializado, a avaliação, a anamnese e o exame físico, prontamente são identificados os fatores de risco prevalentes, como identificar a presença de varizes em 50% dos pacientes, o edema, a hiperpigmentação e a lipodermatoesclerose. Geralmente as pessoas mais susceptíveis ao desenvolvimento de ulcerações apresentam: obesidade, idade superior a 65 anos, tabagismo, sexo feminino, história familiar de insuficiência venosa crônica e história de tromboembolismo venoso profundo.
A lesão tem localização na porção inferior da perna, principalmente medial ou maléolo medial próxima ao tornozelo. Pode iniciar com flictena ou erosão pequena e superficial que se agrava em profundidade parcial ou total da pele, com formato irregular e de bordas definidas, com o tecido de granulação mais predominante, podendo apresentar esfacelo.
Na pele adjacente é comum a hipercromia, eritema, dermatite (prurido e escamas) e edema. A lipodermatoesclerose é associada a um prognóstico ruim por restringir o movimento da perna, e outros fatores negativos são a duração, tamanho da úlcera e cirurgia venosa prévia.
O eczema pode estar também presente na pele adjacente e frequentemente relacionado ao tempo prolongado da lesão no membro e neste caso, pode ser manejado na aplicação de compressas úmidas para auxiliar na remoção das crostas, e é aconselhável aplicar corticóide tópico prescrito e manter hidratação da pele.
Para obter resultados otimizados com as diferentes terapias, de acordo com uma avaliação minuciosa, é importante o acesso desse paciente ao especialista principalmente as feridas que não seguem o curso de um fechamento até 30 dias. As úlceras com mais de 6 meses e maiores que 5cm de diâmetro pela tendência maior de serem refratárias ao tratamento.
A compressão é padrão ouro do tratamento, deve-se oferecer uma compressão gradual de 30 a 40 mmHg no tornozelo. Antes de iniciar a compressão deve-se excluir a doença arterial. A medida do índice do tornozelo-braquial permite excluir a doença arterial periférica (DAP), que representa cerca de 20% das lesões de membros inferiores. A insuficiência arterial é sugerida quando o ITB< 0,9, no entanto, deve-se ter atenção especial em pessoas com diabetes pela possibilidade de apresentarem um ITB falso negativo.
O tratamento deve ser completo incluindo medicamentos sistêmicos, além do tratamento local da ferida de acordo com avaliação do Estomaterapeuta, sendo este o profissional que tem domínio técnico e científico sobre as necessidades de uma pessoa com feridas, podendo contribuir positivamente para o tratamento.
Os exercícios de perna ou atividade física devem ser implementados para otimizar os resultados de cicatrização das úlceras. A elevação dos membros, uma terapia compressiva precoce ou multicamadas, são indicadas para a resolução rápida da ferida, geralmente ações comuns em ambulatórios especializados.
A prevenção da ocorrência da lesão deve pautar a mudança comportamental para o uso da terapia compressiva ao longo da vida, exercícios e a elevação dos membros regularmente, além do controle de comorbidades associadas. A caminhada por 30 minutos, 5 vezes por semana e a elevação dos membros inferiores acima do nível do coração devem ser executadas por parte da pessoa com insuficiência venosa para perpetuar com os membros livres de feridas.
Referencias
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Alexandra Isabel de Amorim Lino
Enfermeira Estomaterapeuta TiSOBEST
Mestre em Enfermagem pela Universidade de Brasília
Presidente Seccional e Diretora do Conselho Científico da Seção Distrito Federal
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