Os Desafios nos Cuidados da Pleurostomia Aberta

A ferida pós pleurostomia aberta é decorrente da confecção de uma ampla abertura na cavidade torácica com a finalidade de examinar as estruturas expostas cirurgicamente (ex: pleura, pulmão, esôfago, traqueia, timo, coração, pericárdio, aorta, coluna, nervo simpático, músculos diafragma, vasos linfáticos, ductos torácicos e a própria parede torácica).

Esse procedimento é realizado para o tratamento de doenças pulmonares associadas ao derrame pleural parapneumônico (DPP), definido como o acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural secundário a pneumonia ou abscesso pulmonar de etiologia bacteriana. O empiema pleural por definição ocorre quando existe presença de pus no espaço pleural, originalmente estéril.

O epiema em fase crônica tem sido uma das principais indicação para a drenagem pleural aberta. Nesse estágio há espessamento pleural grave que compromete a função do pulmão pela presença de grande quantidade de fibrina e debris celulares na cavidade, formando uma grande quantidade de exsudato purulento que impede a expansão pulmonar adequada.

Essa abordagem cirúrgica tem fins diagnósticos e/ou terapêuticos, geralmente realizada quando os procedimentos menos invasivos como a toracocentese, pleurostomia fechada, broncoscopia ou mediastinoscopia não são suficientes para definir o diagnóstico e/ou tratamento.

As intervenções relacionadas aos cuidados com a ferida pós pleurostomia aberta é um desfio, devido à fragilidade sistêmica em decorrência do quadro infeccioso instalado e a necessidade de intervenções para garantir a drenagem contínua e adequada do exsudato. ⁶

A pleurostomia aberta tem como objetivo drenar o exsudato acumulado para o tratamento do derrame pleural complicado de difícil manejo, epiemas, entre outras. Esse fenômeno é caracterizado pela deposição de tecido fibroso na superfície interior das membranas pleurais, espessamento pleural causando o encarceramento pulmonar, uma vez que a expansão do pulmão torna-se prejudicada, reforçando a indicação da ferida permanecer aberta por um período indeterminado, dependendo, basicamente, se a cavidade pleural irá manter ou diminuir a carga infecciosa e a produção de exsudato purulento. Essa ferida tem um período de regeneração superior a doze semanas, caracterizando uma ferida crônica.

Nesse contexto a pleurostomia aberta é considerada uma ferida crônica, devido ao atraso no processo de restauração tecidual e da cicatrização, sendo considerado um problema de saúde pública, devido ao impacto psicológico, social e econômico para o paciente, seus familiares e os serviços, com elevados e crescentes custos para o sistema de saúde, que podem envolver novas internações e abordagens cirúrgicas, acometendo pessoas, independente do sexo, idade ou etnia.

No manejo da ferida pós-pleurostomia aberta, a avaliação inicial consiste em identificar a queixa principal, presença de fatores que interferem na cicatrização, data do início da ferida/cirurgia, causa, tipo de cirurgia, doença pré-existente, dor e tratamentos já utilizados anteriormente, inclusive domiciliares. Durante a avalição da ferida considerar a presença de fístulas, odor, exsudato, sangramento, dor e sinais de infecção.

Além dos fatores já mencionados, é necessário à atenção com o posicionamento do paciente, técnica de instilação de soro fisiológico ou solução de limpeza e reações como alteração no padrão respiratório e ou desconforto durante o procedimento.

O uso da terapia com pressão negativa (VAC), em pacientes com limpeza previa da cavidade, desbridamento adequado, é utilizado com resultados positivos, foram observados redução do exsudato, diminuição na carga bacteriana, melhora da vascularização local, proporcionando diminuição no tempo de internação.

Encontramos poucos estudos que descrevem sobre os cuidados com a ferida pós-pleurotomia aberta que auxiliem na tomada de decisão e orientações adequadas para a prevenção de complicações e o tratamento. Os principais estudos abordam o uso da TNP como um método bem estabelecido para auxiliar no tratamento de feridas complexas.

Referências

1. Taylor MD, Kozower BD. Surgical spectrum in the management of empyemas. Thoracic surgery clinics, 2012; 22(3);431-40.
2. Guimarães AN, Pereira JC, Oliveira MI. Cirurgia Torácica Minimamente Invasiva–Ressecções pulmonares Cirurgia Torácica Vídeo Assistida (CTVA). Pulmão.RJ. 2014;23(1);16-9.
3. Waisberg DR, Rego FMP, Bellato RT, Hortêncio LO, Junqueira JJM, Terra RM, Jatene FB. Conduta cirúrgica do derrame pleural parapneumônico em adultos/Surgical treatment for parapneumonic pleural effusion in adults. Rev Med (São Paulo). 2011;90(1);15-28.
4. Andrade FM, Judice LF, Moté O, Mourad A. Tratamento Cirúrgico do Empiema Pleural, Publisher: GEN – Grupo Editora Nacional e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Editors: Cyro Teixeira da Silva Junior. 2012;13(3);159 –71.
5. Barbas CSV, Capelozzi VL, Hoelz C, Magaldi RB, Souza R, et al. Impact of lung biopsy in refractory acute respiratory failure. J Bras Pneumol. 2006;32(5):418-23.
6. Mahabir RC, Kim S, Nelems B. Split-thickness skin-grafting the post-Clagett pleurostomy cavity. Can J Surg. 2004;47(4);300-1.
7. Werdin F, Tennenhaus M, Schaller HE, Rennekampff HO. Evidence-based Management Strategies for Treatment of Chronic Wounds. Eplasty. 2009;9;169-179.
8. Yamada BFA, Santos VLCG. Construção e validação do Índice de Qualidade de Vida de Ferrans & Powers: versão feridas. Rev Esc Enferm USP. 2009; 43;1105-13.
9. Sell BT, de Souza MV, Martins T, Amante LN. Qualidade de Vida de Pessoas com Úlceras Vasculogênicas Segundo Ferrans e Powers: Versão Feridas.Journal of Health Sciences. 2015; 17(3);160-4.
10. Santana AJG; Blanes L; Sobral CS; Ferreira LM (2020) Manual sobre cuidados com a ferida pós-pleurostomia aberta. ESTIMA, Braz. J. Enterostomal Ther., 18: e1520. https://doi.org/10.30886/estima. v18.929_PT
11. Palmen M, van Breugel HN, Geskes GG, van Belle A, Swennen JM, Drijkoningen AH, et al. Open window thoracostomy treatment of empyema is accelerated by vacuum-assisted closure. Ann Thorac Surg. 2009;88(4);1131-6.
12. Hofmann HS, Schemm R, Grosser C, Szöke T, Sziklavari Z. Vacuum-assisted closure of pleural empyema without classic open-window thoracostomy. Ann Thorac Surg. 2012;93(5);1741-2. 

Alcione de Jesus Gonçalves Santana

Membro pleno da Associação Brasileira de estomaterapia – SOBESTⓇ, II Tesoureira SOBESTⓇ, Enfermeira estomaterapeuta, Mestre em Regeneração Tecidual pela Universidade de São Paulo, Especialista em Estomaterapia pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Enfermeira Chefe da Unidade de Cirurgia Plástica e Queimados do Hospital das Clínicas – USP.